Informatie

Informatie


Allergiediëtisten verleggen hun grenzen!

Verslag vanuit Barcelona.

An De Busser, Mieke Mommen, Hilde Winters

Met dank aan dokter De Swert voor het nalezen en geven van suggesties.

IMG_1606Van 6 tot en met 10 juni 2015 hebben wij samen met >7600 allergie-experten het jaarlijkse congres van EAACI (European Academy of Allergy and Clinical Immunology) bijgewoond. Deze voor ons bijzondere en leerrijke ervaring willen we met onze collega’s delen.

Op zaterdag hadden wij de mogelijkheid  ons apart te registreren voor een postgraduaat cursus ‘Dieet en allergische ziekten – Basis’. Dit was een goede voorbereiding op het eigenlijke congres.

De eerste spreker, Prof Kai-Hakon Carlsen (Oslo), bekeek met ons wat we kunnen leren uit verschillende onderzoeken rond het tijdstip van voedselintroductie en het voorkomen van allergische ziekten bij kleine kinderen.  Extra vit C toedienen bij zwangere vrouwen die roken heeft mogelijks een preventief effect voor de toekomstige baby, met name een betere longfunctie leidt tot minder luchtwegklachten. Op dit moment is het duidelijk dat voedseldiversiteit en een vroege introductie van mogelijke allergenen preventief werken op het voorkomen van atopie. Verder onderzoek dringt zich op want het beste tijdstip van introductie blijkt mogelijks voor elk voedingsmiddel anders te zijn.

Dr. Vanessa Garcia Larsen (Londen) haar betoog vloeide naadloos over. Is  bij kinderen die borstvoeding krijgen het tijdstip van introductie  van flesvoeding  belangrijk in de ontwikkeling van allergische ziekten? Het belang van kwaliteitsvolle gerandomiseerde studies stond hier voorop. Vooral tegen het ontwikkelen van luchtwegproblemen (piepende ademhaling) heeft borstvoeding een beschermend effect in vergelijking met flesvoeding. Voor allergische gevoeligheid, eczeem en hooikoorts is er geen verschil tussen exclusieve borstvoeding (eerste levensjaar) of flesvoeding. Exclusieve borstvoeding gedurende de eerste 4 à 6 maanden heeft een preventief effect bij kinderen met een familiale geschiedenis van atopie.

Wil je in epidemiologische studies het effect van voeding op astma bekijken, dan is dit toch niet zo evident. Prof Seif Shaheen (London) maakte dit aan de hand van enkele voorbeelden duidelijk. Onderzoekers moeten stilstaan bij mogelijke verstorende elementen (zoals socio-economische status, meisjes t.o.v. jongens, levensstijl, …).

De prevalentie van astma en allergische rhinitis is in Zuid-Europa lager dan elders in Europa. Uit onderzoek blijkt nochtans dat het volgen van een mediterraans dieet tijdens de zwangerschap niet resulteert in een lagere prevalentie van astma tijdens het eerste levensjaar. Bovendien blijkt uit recente studies dat er geen verband bestaat tussen het mediterraans dieet en astma of rhinitis bij schoolkinderen. Bij volwassenen ziet men wel een daling in prevalentie van astma en rhinitis indien er een hoge inname is van vis, groenten en fruit. De prevalentie van astma en rhinitis stijgt bij een dieet rijk aan vet, suiker en zout. Aparte componenten van de mediterrane voeding hebben weinig effect. Het totale plaatje is belangrijk,  wist Dr. André Moreira (Portugal) ons te vertellen.  We sloten de eerste dag af met prof Carlos Camargo Jr (Verenigde Staten) die het belang benadrukte van een goede vit. D-status bij IgE-voedselallergie en bij eczeem. Een positief effect  door suppletie van vit. D kan enkel ontstaan in geval van een tekort aan vit. D.   Volgens Dr. Camargo is 85 – 100 nmol/L  (= 34 – 40 ng/ml) de na te streven bloedserumspiegel.  Bij supplementatie dien je wel te letten op de biobeschikbaarheid van de toegediende vorm.

IMG_1392Zondagmorgen besprak Prof. Cezmi Akdis (Zürich) het mechanisme van allergeentolerantie bij immunotherapie. Hierna volgde een uiteenzetting van Prof. Paolo Matricardi (Duitsland) waarin hij ons duidelijk maakte dat kinderen met een atopische geschiedenis veelal zijn voorbestemd ook in het verdere leven een of andere vorm van allergie door te maken. Door de kennis van de verantwoordelijke componenten weten we nu dat elke allergie haar eigen identiteit heeft. Soms is er maar 1 component betrokken en soms verschillende.  Onderzoek naar deze componenten is in volle beweging. Van bepaalde componenten is op dit moment al gekend dat de éne in verband staat met OAS (oraal allergie syndroom), de andere gepaard gaat met een verhoogd risico op ontstaan van astma, nog anderen een kettingreactie met andere componenten kan ontketenen, … Prof. Anthony Frew (Engeland) gaf ons stof tot nadenken over de preventie van allergieën. Hij kwam tot het besluit dat er nu veel meer kinderen  allergisch zijn dan 30 jaar geleden waarschijnlijk door onze moderne levensstijl zoals centrale verwarming, wassen op lagere temperatuur, kinderen afschermen van vuil, … Anderzijds ziet men enkel in het eerste levensjaar een lagere incidentie van allergie bij leven in onhygiënischere omstandigheden. Later is dit effect er niet meer. Bij astma is mogelijk zwaarlijvigheid en het inactiever zijn door o.a. TV-kijken en computeractiviteiten belangrijker dan enkel de toegenomen hygiëne.

Een andere interessant topic is ‘Voedsel geven of net niet geven?: nieuwe data van cohort studies’. De eerste lezing ‘Leren van cohort studies’ werd boeiend gegeven door Dr. Kristen Meyer (Medical College of Wisconsin). Baby’s met atopische dermatitis blijken meer risico te lopen op ontwikkelen van ernstigere allergische reacties na inname van bepaalde voedingsmiddelen. Uitstellen van inname van mogelijke allergenen kan echter een averechts effect hebben, maar dit blijkt ook niet voor alle baby’s te gelden. Verschillende factoren hebben hierop een invloed zoals bijvoorbeeld het al dan niet voorkomen van allergie in het land van herkomst. Om pinda-allergie te voorkomen kan vroege introductie (tussen 4 en 11 maanden) bij hoogrisico kinderen zinvol zijn, maar enkel in die landen waar pinda-allergie voorkomt en onder begeleiding van een arts. Interessant weetje: Griekenland kent geen pinda-allergie. Vroege introductie van kippenei daarentegen (tussen 4 en 6 maanden) kan hevige reacties uitlokken! Moraal van het verhaal, er is nog heel wat onderzoek nodig vooraleer we deze materie kunnen omzetten in praktische adviezen.  Prof Gideon Lack (King’s College Londen) vervolgde rond de vroege introductie van pinda. De LEAP studie heeft ondertussen in Engeland geleid tot een consensusdocument, onderschreven door tal van prestigieuze instanties, meldend dat er evidentie is dat vroege introductie van pinda de ontwikkeling van pinda-allergie kan voorkomen bij hoogrisico kinderen.  Belangrijke kanttekening: baby’s die hevig reageerden op de huidpriktest (reactie >5 mm) zijn geweerd uit de LEAP studie. De volgende spreker, prof Katie Allen (Murdoch Childrens Research Institute) bekeek de vroege introductie van ei. Tijdens het congres kwam vaak aan bod dat er nog veel ongekende factoren een invloed hebben op het ontstaan van allergie. Uit onderzoek in Australië blijkt dat wanneer ouders emigreren van Azië naar Australië, hun kind (geboren in Australië) 3 x meer risico heeft op het ontstaan van ei-allergie. Wanneer het kind nog in Azië geboren werd, blijkt dit kind beschermd te zijn. Voor het ontstaan van ei-allergie is eczeem onder de leeftijd van 3 maanden een belangrijke risicofactor. Laattijdig ei introduceren (baby >12 maanden) blijkt gepaard te gaan met een hoger risico. Ter conclusie: kan ‘Voedsel geven of net niet geven’ een invloed hebben op de prevalentie van voedselallergie? Bewezen op dit moment: exclusieve borstvoeding tot 4 maanden, daarna is introductie van flesvoeding veilig.

lezingProfessor Antonella Muraro (Italië) stelde ons in de namiddag de “Anaphylaxis Guidelines” voor.  Er is een sterke toename van anafylaxie, vooral bij kinderen. Het  is belangrijk om zowel zorgverleners als patiënten en hun omgeving op te leiden zodat ze zich bewust  worden van de ernst van een anafylaxie (levensbedreigend), om de symptomen en de triggers te herkennen en om methoden aan te leren hoe ze moeten reageren in geval van nood zoals het gebruik van een adrenalinepen. Adrenaline is de eerste hulp bij matige tot ernstige anafylaxie.  Het belang van de gemeenschap bij anafylaxie  werd ook verduidelijkt door dokter Ioana Agache (Roemenië).  19% van de anafylactische shock’s ontstaan na het eerste contact met bepaald voedsel.  Daarom is het opleiden van personeel/vrijwilligers van crèches, scholen, sportclubs etc. noodzakelijk.  Het verspreiden van info rond anafylaxie via de sociale media is zeker ook een pluspunt. Dokter Graham Roberts (Verenigd Koninkrijk) bevestigde nogmaals het belang van de adrenalinepen aangezien de etiketteringswetgeving voor voeding helaas nooit waterdicht kan worden.  Allergische reacties hebben te maken met de dosis die je gegeten hebt.  De meeste mensen reageren niet op sporen,  voor sommigen echter zijn fracties van sporen al teveel en zal het bezitten van een adrenalinepen het beste beschermmiddel zijn.

Niet-IgE-gemedieerde voedselovergevoeligheid werd maandagmorgen besproken door Prof. Katie Allen (Australië).  Niet IgE-gemedieerde voedselallergieën ( met als manifestatie o.a. eosinofiele oesofagitis, food protein induced enterocolitis syndrome (FPIES), gastroesofagale reflux en proctocolitis) komen voornamelijk voor bij baby’s en kleine kinderen. Ze worden vaak verkeerd gediagnosticeerd omdat het hier vooral  gaat over maag- en darmklachten die vaak pas meerdere uren na inname optreden als reactie op proteïnen in de voeding.   Prof. Dr. Ronald van Ree (Nederland) bespreekt de verschillende mogelijkheden voor de diagnose van voedselallergie. De dubbelblinde placebo-gecontroleerde voedsel provocatietest (DBPGVP) is moeilijk en duur.  Nieuwe benaderingen zijn o.a. de Component Resolved Diagnosis (CRD) en de Basophil Activation Test (BAT).

Door de verschillende componenten ( stapelingsproteïnes, LTP, PR-10 en profilines) na te kijken kan men de ernst van een reactie voorspellen . BAT wordt gebruikt als de gewone testen falen, deze is voor sommige indicaties tot 96,7% accuraat. Door de mogelijkheid van deze tests kan men in de toekomst de diagnose verfijnen en kan men bepalen of er een gevoeligheid, een tolerantie of een allergie is en alzo de behandeling verder optimaliseren. Bij immunotherapie of desensibilisatie  wordt het allergeen toegediend in opklimmende hoeveelheid. Het behandelen van een allergie met immunotherapie heeft als doel de allergische klachten te doen afnemen of te laten verdwijnen om zo de levenskwaliteit te verbeteren. Bij deze therapie is het veiligheidsprotocol belangrijk, vertelde ons Dr. Andrew Clark (Engeland) .

Van CRD (component-resolved diagnosis) ging het naar management bij kruisreacties op boom-, gras- en onkruidpollen, een voor ons duidelijk meer en meer voorkomend probleem. Prof Barbara Ballmer – Weber (University Hospital Zürich) gaf een bondige samenvatting van de PR-10 eiwitten. Deze eiwitten spelen een belangrijke rol bij een kruisgerelateerde allergie op boompollen. Meestal is er een laag risico op systemische reacties maar uitzonderlijk kan er anafylaxie optreden. Bij inname van causale PR-10 eiwitten op een lege maag, bij hoge dosissen en bij PR-10 allergenen van bepaalde voedingsmiddelen (bijvoorbeeld soja – hazelnoot – selder) is er een verhoogd risico op een systemische reactie. De LTP’s (lipid transfer proteins) werden besproken door Dr. Fernandez-Rivas Montserrat (Hospital Clinico San Carlos, Madrid). Deze eiwitten zijn hittestabiel en geven doorgaans ernstige reacties. Vooral patiënten met een fruitallergie (componenten LTP) zonder pollenallergie lopen gevaar voor anafylaxie. Een goede anamnese is van levensbelang. Daarnaast zijn er nog de ‘storage proteins’, aangehaald door Drs. Rob Klemans (UMC Utrecht). Storage eiwitten zijn vooral terug te vinden in pinda, boomnoten, kiwi en soja. Wij leerden dat doorgedreven verder onderzoek naar de verschillende componenten het leven van een allergiepatiënt in de toekomst eenvoudiger zal maken doordat het duidelijk zal zijn in welke mate strikte adviezen al dan niet nodig zijn.

AnMaandagnamiddag stond in het teken van niet IgE-gemedieerde voedselallergieën. Dokter Strausmann (Zwitserland) beet de spits af met eosinofiele oesofagitis (EoE). EoE kan voorkomen bij zowel kinderen als volwassenen.  De kinderen hebben vaak al een voedselallergie, de volwassenen hebben vaak een pollenallergie. De behandeling bestaat uit medicatie aangevuld met een proef-eliminatiedieet van de 6 meest voorkomende allergenen (ei, koemelk, soja, schaaldieren,  tarwe en noten). Deze behandeling heeft bij 72% van de kinderen met EoE succes.  Dokter Anna Nowak-Wegrzyn (Verenigde Staten) wist uit Amerikaans onderzoek dat de meest voorkomende causale voedingsmiddelen voor  “food protein inducd enterocolitis syndrome” (FPIES) melk, soja, rijst, haver en ei zijn. De reactie treedt typisch op na een interval van ongeveer 2 uur en kan zeer ernstig zijn (maag-darmklachten, shock 15% en diarree) of chronisch (waterige diarree, bloed in de stoelgang en laag albuminegehalte).  Bij de meeste kinderen verdwijnt de FPIES tegen de leeftijd van 3 à  5 jaar. De 3de niet IgE-gemedieerde vorm van voedselallergie was infantile colitis of infantile form of eosinophilic colitis (EC) of food proteïn induced allergic proctocolitis (FPIAP). Deze kinderen worden gediagnosticeerd met allergische klachten (diarree, buikpijn, nausea, bloed in de stoelgang). De IgE-testen zijn echter negatief en  de ontwikkeling van de kinderen is normaal. De aandoening komt ook voor bij borstgevoede kinderen die in goede gezondheid verkeren, maar regelmatig een streepje bloed in de stoelgang hebben. Zodra de moeder stopt met het gebruik van koemelk- en sojamelkproducten zijn de klachten verdwenen na 5 dagen (Dokter Giovanni Paino, Italië).

Tijdens een interactieve ontbijtsessie “Meet the expert” deelde Dr. Cansin Sackesen (Turkije) op dinsdag haar ervaring over provocatietesten van ei en melk bij kinderen. Van provocatie kan geen sprake zijn als er anafylaxie is geweest in de voorbije periode. Tevens moet er voldoende ervaring zijn om de  bloeduitslag te interpreteren. Daarnaast moet er volgens een vast opklimmend schema gewerkt worden. 75% Van de kinderen met koemelkallergie kunnen wel ‘baked’ (doorverhitte) melk verdragen. Door die ‘baked’ melk (bv. in cake) 2x/week in te schakelen gaan ze hun tolerantie verhogen. Kinderen met een atopische dermatitis gaan op latere leeftijd pas tolerant worden.

Binnen het programma ‘allergie in de dagelijkse praktijk’ maakte Dr. Olga Luengo (Barcelona) ons het belang van cofactoren duidelijk. Inspanning als cofactor is ons vooral bekend van de inspanningsgeïnduceerde tarwe-allergie. Bij volwassenen hebben cofactoren een grotere impact op de ernst van de reactie dan bij kinderen. De meest voorkomende cofactoren zijn inspanning / medicatie met name NSAID / alcohol / menstruatie / stress / infectie. Een combinatie van cofactoren vergroot het risico op een ernstige reactie. In Europa zijn cofactoren vooral belangrijk bij pinda- en granenallergie. In Japan ziet men vooral hevigere reacties door cofactoren bij schelpdieren- en tarwe-allergie.

Prof Hugh Sampson (The Mount Sinai Hospital, New York) verduidelijkte de rol van componenten binnen de diagnose van voedselallergie.  Met de hulp van componenten  is het mogelijk met vrij grote accuraatheid te voorspellen of een patiënt al dan niet tolerant of allergisch is voor een voedingsmiddel. Daarnaast is het mogelijk de ernst van de reactie te voorspellen. Zonder kennis van zaken is het zinloos bloed te laten analyseren op de verschillende componenten. Om een voorbeeld te geven:  de éne component van soja waarvoor positief getest wordt heeft geen enkele waarde naar diagnose toe, terwijl de andere een echte soja-allergie documenteert. Daarnaast kan positiviteit voor de éne component enkel onschuldige klachten geven, terwijl positiviteit voor een andere component een indicator voor risico op anafylaxie is.

Dinsdagvoormiddag sloten we af met nieuwe kruisreacties bij allergie voor harige dieren. Prof Marianne Van Hage (Karolinska University, Stockholm) maakte ons wegwijs in allergie voor kat, hond en paard en de mogelijke gevolgen hiervan. Er is bijvoorbeeld een duidelijk verband bij een bepaalde aanwezige component bij allergie voor kat, hond en/of paard en een verhoogd risico op ontwikkelen van astma. In Duitsland en Frankrijk ziet men een hogere prevalentie van een kruisreactie tussen kattenallergie of een tekenbeet en rood vlees. De verantwoordelijke is ditmaal geen eiwit maar een koolhydraat (alpha GAL).

Er zullen zich regelmatig “nieuwe” voedselallergieën aanmelden. Zo doet boekweitallergie momenteel haar intrede in Europa.  Dokter Enrico Hetter (Italië) vermeldde dat het oorzakelijk allergeen een lipotransferproteïne (LTP) is  waarbij er kruisreactiviteit kan zijn met latex, rijst, quinoa, zonnebloempitten, pinda en kokosnoot. Dokter Motohiro Ebisawa (Japan) besprak de verschillende vormen van tarwe-allergie waarbij je eventueel een onmiddellijke reactie kan krijgen (meestal eczeem) of de Food Dependent Exercise Induced Anaphylaxis (FDEIA) waarbij de reactie getriggerd wordt door cofactoren zoals inspanning, alcohol, medicatie, …  Tot slot was de visallergie aan de beurt  (Dokter Christiane Hilger, Luxemburg). Naast het reeds bekende allergeen parvalbumine zijn de allergeencomponenten enolase en anolase ontdekt.

Op woensdag waren de diëtisten aan het woord! Isabel Skypala (Engeland) gaf een boeiende uiteenzetting . Welke tools te gebruiken  bij kinderen en volwassenen? Voor een goede bevraging is er  nood aan gestandaardiseerde vragenlijsten. De medische geschiedenis (atopische geschiedenis, medicatie… )is hierin maar voor 20% van belang, prioritair zijn: het soort reacties op de voeding, wordt het allergeen volledig uit de voeding gelaten, is de voeding nog volwaardig, … Bij volwassen mogen de co-factoren niet ontbreken in de bevraging.  Gebruik van foto’s van voeding is mogelijk aangewezen om zeker te zijn dat de vraag begrepen wordt. De bekommernis over een volwaardige voeding bij kinderen met een voedselallergie was het thema bij collega Berber Vlieg-Boerstra (Nederland). Door basisvoedingsmiddelen te vermijden (bv. koemelk, tarwe) kan dit leiden tot voedingstekorten (met of zonder groeiachterstand). Ouders gaan vaak uit angst te streng om met het dieet. Het is de rol van de diëtist om te zorgen voor volwaardige vervangproducten zodat een optimale ontwikkeling verzekerd wordt.  Daarnaast moet de totale voeding worden bekeken en eventueel bijgestuurd in plaats van enkel te focussen op de verboden specifieke nutriënten. Hoe moeilijk goede informatie verzamelen wel kan zijn werd met veel praktijkvoorbeelden verduidelijkt  door collega Sasha Watkins. Zij werkt  in Zuid-Afrika en ziet mensen uit verschillende cultuurgemeenschappen. Het is er niet gemakkelijk werken aangezien er  een lage levensverwachting (52.5j)is, er  veel infecties zijn bij de kinderen, men er 11 officiële talen spreekt. Ook hier is foto- en video materiaal vaak aangewezen. Sasha heeft in Zuid-Afrika een hele uitdaging gevonden. Dagdagelijks begeleidt zij ouders en kinderen met allergie met als doel niet te los om te springen met de dieetvoorschriften maar anderzijds ook  geen strikte beperkingen op te leggen als dat niet nodig is.

 

koffersWe eindigden ons congres met een indrukwekkende afsluitingsceremonie. We waren onder de indruk van dit congres. Er waren 406 interessante sprekers. Ze bundelden heel veel nieuwe inzichten van recente onderzoeken uit alle hoeken van de wereld. Hierdoor ontstonden er echter ook veel nieuwe vragen. Het werd ons nogmaals duidelijk dat allergie een complexe materie is en dat de kennis erover volop in beweging is.